В начале нынешнего коронакризиса были опасения, что места заключения станут «эпицентрами» распространения COVID-19. Однако на настоящий момент нет достаточных данных для оценки роли тюрем в распространении заболевания. Пенитенциарные органы, как известно, неохотно раскрывают свои данные для проверки. Это, конечно, относится и к Федеральной службе исполнения наказаний России (ФСИН), которая с начала кризиса демонстрировала еще большую закрытость, чем обычно. В своих сообщениях о пандемии служба подчеркивала, что все находится под контролем, уровень заражения низкий, а основной риск для здоровья в тюрьмах несут не заключенные, а персонал, который находится на переднем крае защиты населения от распространения вируса. Статистические данные, опубликованные ФСИН, подтверждают эту интерпретацию. По последним данным ФСИН от 1 октября, среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных выявлено 1465 заболевших. Общее число заключенных при этом составляет 500 тысяч. В интервью «Российской газете» главный внештатный инфекционист ФСИН Григорий Каминский сообщил, что умер всего один человек (от сердечно-сосудистого заболевания, течение которого усугубил коронавирус). НКО и адвокаты заключенных выражают высокую степень скептицизма по поводу этих сообщений.
После распада СССР в 1991 году государство-правопреемник столкнулось с новыми вызовами в решении вопросов здравоохранения в тюрьмах. Приоритетом российских пенитенциарных учреждений являлись в основном не гуманизм и гуманитарные проблемы, связанные со здоровьем и благополучием заключенных, а их пригодность к тяжелому физическому труду. Членство Российской Федерации в Совете Европы и ратификация Европейской конвенции по правам человека (ЕКПЧ) в 1998 году изменили такой подход, повысив значение вопросов прав заключенных при принятии любых политических решений. Отныне, какие бы практические меры ни принимала российская тюремная служба для борьбы с эпидемиями в местах лишения свободы, они должны соответствовать требованию уважения прав заключенных. Статья 3 ЕКПЧ (предотвращение пыток, бесчеловечного и унижающего достоинство обращения и наказания) является абсолютной и не допускающей отступлений, что означает, что не должно быть никаких исключительных обстоятельств, на которые может сослаться государство, чтобы оправдать применение мер, ущемляющих права заключенных. Это означает, что Россия не может оправдать нарушение прав заключенных по Статье 3 на том основании, что она защищает общество в целом.
Сдерживание пандемии COVID-19 без нанесения дополнительного вреда заключенным является серьезным вызовом для любой пенитенциарной системы. В России решение этой задачи дополнительно осложняется особенностями ее пенитенциарной организации, практиками управления, ролью тюремных субкультур, а также географической и физической структурой тюремной системы. Это можно проиллюстрировать на примере эпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), которая как лесной пожар распространилась по тюрьмам и среди населения недавно созданного российского государства в конце 1990-х — начале 2000-х гг.
Показатели инфицирования в тюрьмах на пике эпидемии превысили 4000 на 100 000 заключенных, а в некоторых регионах этот показатель достигал ошеломляющих 7000 на 100 000 человек.
Распространение туберкулеза в российских местах заключения (на 100 000 заключенных)
Источник: Prison Health in Russia: The Larger Picture by Bobrik et al 2005
Медицинская служба для заключенных в России, как и в советские времена, долгое время была встроена в систему исполнения наказаний и полностью отделена от гражданского Министерства здравоохранения (до недавней реформы, которая привела к двойному подчинению тюремной медицинской службы). Медицинская служба была просто не в состоянии справиться с эпидемией туберкулеза. Нехватка лекарств и неспособность завершить курс лечения приводили к большому числу смертей, причем 25% заключенных получили лекарственно-устойчивый штамм этого заболевания, который является наиболее тяжелым. К моменту, когда в 2000-е гг. болезнь начали брать под контроль, тысячи заключенных уже умерли, причем показатели смертности от туберкулеза среди заключенных значительно превосходили аналогичные показатели среди населения в целом.
Смертность от туберкулеза среди заключенных и мужского населения России в целом (0−64 года) на 100 000 человек
Источник: Prison Health in Russia: The Larger Picture by Bobrik et al 2005
В то время, как особые условия, в которых содержались заключенные, способствовали распространению туберкулеза по всей тюремной системе, освобождение тысяч зараженных без плана их дальнейшего лечения гарантировало распространение этой болезни среди населения страны. Если за решеткой имелась возможность заставить заключенных с туберкулезом принимать лекарства, то после освобождения они могли прекратить их прием по причине улучшения самочувствия или отсутствия медицинских рецептов. Тюрьмы во всех бывших социалистических странах стали основным «эпидемиологическим насосом» для распространения туберкулеза в Евразии. В одном из лонгитюдных исследований под руководством экономиста из Оксфордского университета была поставлена задача установить, было ли влияние количества и доли заключенных на заболеваемость туберкулезом, включая наиболее тяжелую его форму с множественной лекарственной устойчивостью, в нескольких посткоммунистических странах в период после 1989−1991 гг. Исследование показало, что увеличение числа заключенных привело к росту заболеваемости туберкулезом на 20,5% (или почти на три пятых от общего роста заболеваемости туберкулезом) в течение десятилетия после краха коммунизма. Данное исследование возлагало вину за всплеск болезни на помощь МВФ для проведения неолиберальных экономических реформ, что, впрочем, является спорным заключением.
Эпидемия туберкулеза в России привлекла внимание мировых СМИ. Подобно тому, как Китай называется источником пандемии COVID-19 и обвиняется президентом Трампом в ее распространении в 2020 году, посткоммунистические страны Восточной и Центральной Европы, а также бывшего Советского Союза рассматривались в 1990-е гг. в качестве источника угрозы распространения пандемии МЛУ-ТБ на промышленно развитые страны Европы и США. Заголовки газет предупреждали о распространении туберкулеза с «востока». Скандинавские страны оказались «на переднем крае обороны», когда российские мигранты были признаны ответственными за всплеск случаев МЛУ-ТБ в Швеции. Паника в области здравоохранения в соседних странах постепенно исчезла, но в 2014 году ВОЗ вновь обозначила в качестве угрозы миграцию из России, которая потенциально может рассматриваться как фактор риска распространения МЛУ-ТБ в Европе.
Конец эпидемии?
В первом десятилетии нового тысячелетия России удалось взять под контроль эпидемию туберкулеза. Достичь этого удалось во многом благодаря сотрудничеству с Всемирной организацией здравоохранения в модернизации диагностики и лечения туберкулеза при финансовой поддержке со стороны Всемирного банка. В последнее десятилетие наблюдается снижение уровня заболеваемости по сравнению с этим показателем на рубеже тысячелетий. Согласно имеющимся данным, уровень заболеваемости среди населения в целом в настоящее время колеблется в пределах 45−50 на 100 000, а с 2012 года смертность от туберкулеза среди населения снизилась почти наполовину. Эти сокращения отразились и на ситуации в тюрьмах, что стало следствием вложений в выявление и лечение туберкулеза и в специальные лечебные исправительные учреждения. Также сыграло свою роль снижение вдвое числа заключенных с последующим уменьшением переполненности мест содержания под стражей, их ремонтом и строительством новых. Тем не менее, тюремное заключение сроком на 2−3 года по-прежнему означает, что заключенный почти неизбежно заразится этой болезнью. Проведенное в 2017 году исследование показало, что у каждого десятого заключенного в России активная форма туберкулеза, а большинство заключенных переносят ее в скрытой форме. МЛУ-ТБ убивает более 2000 заключенных в год, а после освобождения заключенные с активным туберкулезом, как и раньше, несут эту болезнь в общество. Между тем, существует и обратное движение: лица, употребляющие наркотики внутривенно, прибывают в тюрьмы и становятся особенно уязвимыми для заражения туберкулезом. Сочетание инфекций ВИЧ-СПИД с туберкулезом в настоящее время является основной причиной смерти людей с положительным тестом на ВИЧ.
Для описания того, как туберкулез и ВИЧ-СПИД взаимно усиливают друг друга в российских тюрьмах, иногда используется метафора «медвежьего капкана»: два заболевания соединяются мертвой хваткой. Это настолько смертельно, что сейчас заговорили о новой эпидемии в российских тюрьмах. В начале 2020 года в этот капкан попал и новый вирус SARS CoV-2, полные последствия распространения которого можно будет оценить только в будущем.
Уроки?
Если верить ФСИН, опасения, что тюрьмы станут переносчиком COVID-19, не оправдались. Есть много возможных объяснений этому, одно из которых заключается в том, что система могла извлечь уроки из прошлых ошибок. Я к этому отношусь скептически. Тем не менее, закончу этот текст обзором уроков, которые могла извлечь ФСИН из эпидемии туберкулеза. Они могли быть приняты во внимание при формировании ответа на вызов COVID-19.
Во-первых, факторы, связанные с особым характером тюремной системы и способствующие распространению инфекций, не исчезли: в России заключенные по-прежнему содержатся в перенаселенных бараках и камерах, а их перевозка на большие расстояния осуществляется в закрытых переполненных железнодорожных вагонах и тюремных фургонах. Это ведет к постоянному тесному контакту среди все время меняющегося тюремного населения. В таких условиях контакт с переносчиками инфекционных заболеваний неизбежен. Во-вторых, в местах лишения свободы не получается обеспечить физическую дистанцию между заключенными. Официальная минимальная норма — два квадратных метра площади на одного заключенного в бараках исправительных колоний и четыре квадратных метра на одного заключенного в следственных изоляторах — означает, что поддерживать дистанцию от других заключенных практически невозможно (добавим сюда условия перевозки в нечеловеческой тесноте в тюремных транспортных средствах). В-третьих, изначальное состояние здоровья заключенных делает их уязвимыми для инфекционных заболеваний.
Сегодня медико-санитарное обеспечение ФСИН, безусловно, лучше, чем двадцать лет назад. Было вложено много средств в разработку диагностического тестирования прибывающих в карантин заключенных, с тем чтобы можно было разработать индивидуальные планы лечения. Однако медицинская помощь в местах заключения все еще отстает от уровня системы здравоохранения, которой пользуются широкие слои населения. В недавнем прошлом медицинская служба ФСИН испытывала проблемы с закупками лекарств (в 2016 году стало известно о дефиците антиретровирусных препаратов для ВИЧ-инфицированных заключенных). В случае, если тюремная медицинская служба не может обеспечить надлежащий уход, заключенные могут быть переведены в гражданскую систему здравоохранения, но отношения между этими структурами непростые. Отсутствие надлежащего медицинского обслуживания является наиболее частой жалобой заключенных в официальные органы тюремного надзора.
В качестве позитивного момента можно отметить готовность России сотрудничать с международными организациями в планировании реагирования на кризисы в области здравоохранения в тюрьмах. История этого сотрудничества на фоне эпидемии туберкулеза была положительной, и ФСИН, безусловно, следовала международным рекомендациям по COVID-19. Важно также учитывать, что по сравнению с туберкулезом и ВИЧ, COVID-19 сильнее поражает в основном пожилых людей, тогда как большинство заключенных относится к группе моложе 50 лет. COVID-19 также представляет опасность для окружающих в течение гораздо более короткого периода, чем туберкулез. Теоретически можно предположить, что опасность распространения заболевания из тюрем в общество снижается, если до освобождения зараженные заключенные были помещены на карантин.
Россия взяла на себя обязательства действовать в соответствии с Европейской конвенцией по правам человека, но мы знаем, что ФСИН в прошлом демонстрировала готовность обходить требования Статьи 3 о недопустимости мер, ограничивающих права заключенных. Представляется маловероятным, что ведомство воздержится от введения крайних мер по предотвращению проникновения вируса SARs CoV-2 в тюрьмы, если в этом, по мнению ведомства, возникнет необходимость.
В целом, несмотря на упомянутые выше позитивные изменения, данные о низком уровне инфицирования среди заключенных и нулевой смертности, на которых настаивает ФСИН, представляются неправдоподобными.
